Fraude al Sistema de Salud

Con frecuencia en California lo gastos médicos son cubiertos por empresas de seguro tanto públicas como privadas, que suelen verse perjudicadas cuando el personal que se desempeña dentro de un centro médico o un paciente receptor de tal beneficio, de manera intencional presenta por sí mismo o hace que otro presente peticiones falsas, ante dichas entidades con el objetivo de recibir un beneficio que no le pertenece.

Tal conducta es lo que se conoce como fraudes de facturación o de seguros médicos, lo cual constituye un comportamiento delictivo que puede perpetrarse de múltiples formas entre ellas:

• Facturando un servicio que en realidad nunca se ofreció.
• Facturando un servicio por un costo más elevado que el real.
• Realizando una facturación doble.

Esta es sin duda una de las conductas criminales en las que suele incurrir la colectividad con mayor frecuencia, puesto que las personas erradamente suelen asumir que es un delito insignificante y que vale la pena arriesgarse para conseguir un poco de dinero extra, simplemente alterando  unas facturas o intentando engañar a una empresa aseguradora que seguramente no notara tal desfalco.

Pero esto es un grave error, que puede cortarle a un individuo unos cuantos años de encarcelamiento, además del desembolso de fuertes montos de dinero e inclusive hasta la pérdida de su licencia profesional, ya que tal conducta corresponde a un delito puntualmente regulado por el Código Penal en su segmento 550 (a), que puede ser procesado tanto como un hecho delictivo menor o como una felonía.

Lo peor de todo, es que al existir varios actos catalogados como un fraude de esta naturaleza, existen casos en donde un individuo enfrenta cargos de esta índole por el simple hecho de haber incurrido en un error que fácilmente puede ser procesado como un delito, lo cual suele ocurrirle principalmente a quienes trabajan dentro del sistema de salud.

Afortunadamente, esta es una situación que puede sobrellevar un abogado penalista al demostrar ante la corte que realmente el acusado no incurrió en dicho delito, consignando para ello los medios probatorios que evidencian tal circunstancia, lo que deja en claro la importancia de contar con ayuda legal.

Si está en Los Angeles, CA acusado por Fraude al Sistema de Salud, un abogado perteneciente a la firma The LA Criminal Defense Law Firm, puede ayudarle a obtener la solución que tanto necesita para sus problemas legales, quien se dedicara completamente al estudio de su situación para identificar potenciales debilidades en la acusación presenta en su contra, con el objetivo de que usted sea absuelto de los cargos o juzgado por unos que representen menores sanciones.

¿Qué contempla un fraude relacionado con el Sistema de la Salud?

Como su nombre lo indica, corresponde a un crimen clasificado como delito de fraude cuyo basamento legal se encuentra asentado en el segmento 550(a) PC, donde se indica que incurre en dicha conducta todo aquel personal labore en algún centro médico o paciente, que de manera intencional presente por sí mismo o haga que otro presente una solicitud basada en pretensiones falsas ante una empresa aseguradora relacionada con la salud, independientemente que esta sea de índole pública o privada.

Dicho de una forma más resumida, consiste en presentar una petición falsa ante una empresa aseguradora privada o perteneciente al Estado.

Como ejemplos pueden señalarse:

• Facturar algún procedimiento médico que en realidad un cliente nunca requirió.
• Facturar un servicio médico por un monto más elevado al correspondiente.
• Facturar dos veces un mismo servicio médico, que realmente solo se ofreció en una ocasión.
• Practicar procedimientos médicos u ofrecer servicios no necesarios a un paciente específico con el objetivo de aumentar u originar los pagos correspondientes al seguro.
• Un paciente que presenta una petición de pago por un servicio que nunca recibió.
• Un paciente que utiliza una tarjeta de seguros perteneciente a otro con el fin de ser atendido.

Observaciones: Un delito de fraude de forma general se define como un engaño de tipo económico que se lleva a cabo con la intención específica de obtener un beneficio, que arroja como consecuencia un perjuicio para otro, en este caso una pérdida financiera.

¿Qué elementos componen este tipo de fraude?

En California una persona únicamente puede ser condena por fraude si el fiscal encargado  logra demostrar que incurrió en los siguientes requerimientos exigidos por la ley, también denominados elementos constitutivos del delito:

• Que el imputado realizó o intentó realizar, a sabiendas  y de manera intencional un plan.
• Que dicho plan persigue defraudar a algún programa específico que otorga beneficios médicos o atención médica, a través de promesas, representaciones o pretensiones fraudulentas o engañosas, con el fin de acceder a dinero o propiedades que pertenecen o están bajo la custodia de algún programa relacionados con beneficios o atención médica.

En resumen, para que una persona sea procesada por este tipo de fraude, debe haber sabido que la solicitud presentada por ella era falsa y debe haber ejecutado dicho acto con la intención de defraudar a una empresa de seguros.

Ahora bien tales exigencias, hacen que sea necesario aclarar lo siguiente:

• Cuando el estatuto hace mención de que el imputado debe haber actuado a sabiendas, es decir con conocimiento, esto implica saber que la petición presentada ante la empresa aseguradora era un engaño o fraude. Por lo tanto cuando un individuo incurre en una conducta de este tipo por error, no debe ser procesado por violar la normativa  550(a) PC.
• Cuando se estipula que el acusado debe haber actuado con intención, esto implica realizar un acto adrede o a propósito.
• Por otro lado, también se exige a la fiscalía demostrar que la intención específica del imputado fue cometer un fraude a una empresa de seguros médicos, a tales efectos dicha intención abarca ocasionar una pérdida financiera o perjuicio a los derechos de una entidad aseguradora, lo cual es un requisito fácil de demostrar puesto que normalmente cuando un individuo presenta una reclamación fraudulenta lo hace con la intención de obtener dinero que no le corresponde.

Ejemplo:

Un laboratorio médico integrado por tres doctores, quienes una vez ofrecidos sus servicios remiten las peticiones de reclamación ante las empresas aseguradoras, un día remiten dos veces una misma solicitud de reembolso, pero esto fue producto de un error al no percatarse de que uno de sus compañeros ya lo había hecho. En tal supuesto dichos sujetos no deben responder penalmente por un delito, dado que sus actos no fueron ejecutados con conocimiento ni mucho menos con la intención de obtener un beneficio no merecido.

Pero si es otro el escenario, en el cual dos colegas deciden presentar una solicitud fraudulenta ante una empresa que ofrece seguros médicos, a efectos de obtener una cantidad de dinero mayor y luego compartirla, si deben responder penalmente por su conducta, ya que se cumplen los elementos exigidos por la ley de conocimiento e intención.

¿Cuáles conductas pueden procesarse como un fraude perpetrado contra el sistema de la salud?

Existen múltiples tipos de conductas tipificadas como delitos de esta índole en California, entre ellos:

• Presentar peticiones por servicios  no recibidos.
• Presentar solicitudes fraudulentas o engañosas.
• Presentar más de una misma petición en razón de un mismo servicio.
• Presentar solicitudes donde anteriormente se cobró un momento menor, y posteriormente elevar el valor.
• Armar un escrito como apoyo a una petición falsa.

En relación a este segmento debe aclararse que el término servicio abarca todos los procedimientos y beneficios que puede obtener una persona en razón de un plan de seguro médico.

Adelante se procederá a definir cada una de las conductas señaladas:

¿Qué penas puede dictaminar un Juez a través de una sentencia para castigar a quien cometa este delito?

La determinación de las sanciones aplicables va a depender del valor final de  la petición de reclamo presentada por el imputado ante la aseguradora, de tal manera que en el escenario de que la suma exceda de 950 dólares pueden imponerse penas más estrictas.

En concordancia con la anterior se presentan dos escenarios:

Que el valor de la petición de reclamo sea igual o menor a 950 a dólares

En cuyo supuesto se tramitará a comisión de un delito menor que acarrea:

• Custodia en la cárcel del condado de máximo seis meses.
• El desembolso máximo es de 1.000 dólares.

Que el valor de la petición de reclamo sea superior a 950 a dólares

En este supuesto, el delito adquiere la calificación de wobbler, es decir que puede ser tramitado como delito menor o también como felonía, cuya determinación va a depender de las circunstancia que dieron origen al caso así como de un estudio cauteloso de los antecedentes penales del imputado en caso de que tenga alguno.

Como delito menor conlleva:

• Custodia en la cárcel del condado de máximo un año.
• El desembolso máximo es de 10.000 dólares.

Pero como delito menor puede acarrear:

• Régimen probatorio acompañado de hasta un año de custodia en una cárcel del condado.
• Custodia en la cárcel del condado por el lapso de dos, tres o cinco años
• El desembolso máximo de 50.000 dólares, o una suma que represente el doble de la cantidad defraudada, dependiendo de cuál de ambas resulte superior.

¿Puede un individuo condenado por un fraude de esta índole perder su licencia profesional?

Desafortunadamente si, ya que además de verse en la obligación de cumplir una serie de sanciones penales, un proveedor de salud que incurra en el delito en estudio y sea condenado, corre el riesgo de que se suspenda su licencia profesional o en el peor de los casos que la misma sea revocada por decisión de una junta médica, la cual no solo causará frustración para el involucrado sino que perjudicara de forma relevante su reputación.

¿Qué defensas puede implementar un sujeto acusado por este delito?

Para que una determinada línea de defensa tenga éxito en cuanto a un caso en específico, es necesario que un abogado experto en el tema estudie el mismo, puesto que cada uno cuenta con singularidades y características que lo hacen único y que permiten estipular  cuáles son las acciones más acordes a tomar, con el objetivo de obtener el dictamen de una sentencia que decrete la inocencia del imputado o que permita negociar los cargos logrando así que esta sea  juzgado de una forma menos restrictiva.

No obstante existen dos alegatos que corresponden a los utilizados para instaurar la defensa en estos casos:

• El imputado no sabía que la petición de reclamo era ficticia o fraudulenta

Por lo general los documentos remitidos a las compañías aseguradoras son redactados por los asistentes de un consultorio médico. En el supuesto de que ésta desconozca que el mismo contiene una petición de  reclamo ficticia no debe responder penalmente ante la ley por un delito.

Además se debe recordar que uno de los elementos exigidos por el ordenamiento jurídico a efectos de dictar una condena en contra de alguien por incurrir en este tipo de fraude, es que el fiscal competente  demuestre que actuó con conocimiento, movido por la intención de llevar a cabo determinada conducta con el fin de obtener un beneficio económico y por ende causar una pérdida a una empresa aseguradora.

• El imputado no tenía como propósito perpetrar un fraude

Esto ocurre por ejemplo cuando un proveedor de atención médica accidentalmente solicita un servicio erróneo sin tener el propósito de defraudar a una aseguradora.

Al tratarse de un error, dicho individuo no debe ser declarado culpable por este tipo de fraude.

¿Existen delitos relacionados con este tipo de fraude?

Si, entre los cuales destacan:

• Fraude Medi-Cal:

En primera instancia Medi-Cal corresponde a un programa dirigido a un grupo específico de personas que necesitan un tipo de atención especial, tal como ocurre con las mujeres en estado de embarazo, los grupos familiares conformados por niños, los adultos que tienen bajos recursos económicos, los ancianos y las personas discapacitadas.

Ahora bien, este tipo de fraude suele configurarse cuando un individuo miente con respecto a su elegibilidad para optar a un programa médico otorgado por los organismos del Estado o cuando determinado proveedor de salud factura u pretende facturar una petición de reclamo ante una empresa de seguros.

• Fraude de compensación de trabajadores:

Este es un tipo de fraude que puede ser perpetrado tanto por  un empleador como por trabajadores y proveedores médicos de diversas maneras, lo que implica que el mismo está regulado por diferentes normativas incluyendo la normativa 550 PC.

En este sentido el empleado que sufre una lesión mientras desarrolla las funciones inherentes a su cargo, está en potestad de percibir beneficios por parte del seguro compensatorio para los trabajadores. Tales beneficios abarcan entre otros, asistencia médica e indemnización por salarios dejados de devengar en el supuesto de que surja una discapacidad ya sea permanente o temporal.

• Fraude relacionado con medicamentos recetados:

Esto ocurre cuando un individuo acude a distintos médicos con el objetivo de acceder a distintas prescripciones para usar drogas controladas o cuando un médico otorga una prescripción médica fundadas en motivos distintos a los legales.

El último caso señalado puede conllevar no solo a la imposición de sanciones penales sino también a la pérdida de la licencia profesional.

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Ser acusado de un fraude de este tipo pone a cualquier persona en situación de pánico, con el simple hecho de imaginar la posibilidad de estar tras las rejas privado de libertad, además de tener que pagar elevadas sumas de dinero e incluso perder la licencia para ejercer a nivel profesional.

Por suerte, esta es una situación que una acusación no define, primero se debe atravesar un proceso judicial en el cual se debe determinar la participación o no del imputado en los delitos por los que se le acusa, es decir que este debe ser considerado inocente hasta tanto no quede demostrado lo contrario.

Por lo tanto si está siendo catalogado como el presunto culpable de Fraude al Sistema de Salud en Los Angeles, CA dado que se formuló una acusación en su contra, fue detenido o se le aperturó una investigación, un abogado de  The LA Criminal Defense Law Firm puede revisar cautelosamente su caso, durante una asesoría que puede agendar llamando al 310-935-1675 la cual no tendrá costo alguno y que le permitirá aclarar la mayoría de sus inquietudes al obtener orientación de un profesional que podrá si usted así lo decide, asumir su caso y representarlo a nivel legal.