En California, el fraude de compensación para los trabajadores, conocido en inglés como “worker 's compensation”, es una conducta que implica proporcionar información o datos falsos o engañosos con el objeto de obtener un beneficio al que no se tiene derecho legal. Según las disposiciones legales que rigen esa materia, es obligatorio para todos los empleadores en este Estado, dar una compensación a sus empleados o trabajadores, bien con la cobertura de un seguro de compensaciones, o dando una certificación al Estado de que los mismos están auto asegurados, si se trata de contratistas o trabajadores independientes.

Nos referimos a un hecho ilícito que se considera un “wobbler”, lo que quiere decir que queda en manos de la Fiscalía que sea juzgado como una felonía o como delito menor, pero en cualquier caso, las penalidades que se pueden imponer incluyen multas muy costosas y privación de libertad por un período bastante largo, a lo que debemos añadir otra cantidad de efectos o consecuencias que pueden afectar negativamente al sujeto que sea declarado responsable.

Encontrar la asesoría legal adecuada

Una condena por esta clase de fraudes puede tener consecuencias muy serias en Los Angeles, no limitadas únicamente al pago de una multa o al cumplimiento de una pena de cárcel prolongada, sino que podría conducir a que el acusado pierda su licencia profesional, o que vea limitadas sus posibilidades de encontrar empleo y hasta perder su derecho a adquirir o a portar armas, entre otros, por lo tanto, si usted se encuentra enfrentando una acusación por fraude de la “worker’s compensation”, requiere de una asesoría legal adecuada como la que podemos ofrecerle en The LA Criminal Defense Law Firm, porque contamos con abogados profesionales especializados que se encargarán de examinar su caso y elegir la estrategia defensiva que sea más conveniente para mejorar su situación legal. No pierda más tiempo y comuníquese con nosotros de inmediato.

¿Qué es una compensación para los trabajadores?

La compensación de los trabajadores o “worker 's compensation”, es un seguro que brinda atención médica y ayudas económicas por la pérdida de ingresos que sufren los trabajadores, cuando quedan incapacitados por causa de una lesión en el trabajo. Esa incapacidad puede ser de tipo transitorio o permanente, e incluso los familiares más cercanos resultarán beneficiados en el eventual escenario de que un trabajador muera en un accidente laboral.

Es importante señalar que esta clase de compensaciones también se caracterizan por ser “no fault”, esto es, que no se requiere probar quien ha sido el responsable de las lesiones para tener derecho a recibir este beneficio, lo que se exige es que los daños físicos se hayan producido en momentos en que el trabajador se encontraba laborando.

Un ejemplo de esta clase de situaciones es el de un empleado que labora en una compañía que suministra sillas ergonómicas a sus empleados. Sin embargo, este individuo no quiere usar esa silla proporcionada por el empleador y usa una que ha traído desde su casa. A medida que transcurre el tiempo, el sujeto empieza a sufrir dolores en la espalda y recibe un permiso para ausentarse de sus labores y recibir terapia por algunas semanas. En esta situación, aunque los dolores de espalda puedan ser un efecto de no hacer uso de la silla ergonómica que proporciona el empleador, sus lesiones quedarán amparadas por el seguro para la compensación laboral, debido a que no tiene relevancia quién es el responsable de las lesiones del trabajador, siempre que hayan ocurrido con ocasión de la actividad laboral.

¿Cuándo se entiende ejecutado este hecho ilícito?

Para que esta conducta se entienda ejecutada, lo que se requiere es que un individuo, al realizar una reclamación por lesiones laborales, de manera deliberada hace declaraciones fraudulentas o falsas, con la finalidad de obtener el beneficio de este tipo, sin tener derecho legítimo a ello.

La regulación de este tipo de fraudes se encuentra en las siguientes normas:

  • Artículo 1871.4 del Código de los Seguros en California, y
  • Artículos 549 y 550 del Código Penal

El primer artículo se refiere al estatuto antifraudes más relevante del programa de compensaciones laborales, que se vincula más a la clase de fraudes que podría cometer un empleador. En cambio, los artículos 549 y 550 regulan la manera en la que los empleados o trabajadores y aquellos que brindan atención médica, podrían ejecutar estos fraudes.

El artículo 549 PC concretamente, se refiere a ejecutar conductas como recomendar, aceptar o hacer solicitud de un negocio de un individuo del que se tiene conocimiento de que posee la intencionalidad de realizar un fraude al programa de compensación de trabajadores.

En el caso del artículo 550 PC, se prohíbe que se realicen acciones tales como:

  • Realizar de forma consciente o alentar a que se haga, un reclamo fraudulento o falso con la finalidad de obtener los beneficios médicos derivados de este seguro.
  • Consignar un reclamo para la obtención de beneficios médicos que no fueron utilizados.
  • Consignar varios reclamos de este beneficio por una misma lesión.

Los actos que se consideran fraude en la compensación para los trabajadores en este Estado incluyen:

  • Hacer o presentar intencionadamente una declaración fraudulenta o falsa con la finalidad de obtener o negar el beneficio;
  • Hacer una declaración fraudulenta o falsa sobre la elegibilidad para los beneficios con la finalidad de disuadir a un trabajador lesionado de reclamar los beneficios;
  • Ayudar e incitar intencionadamente, o tomar parte en una conspiración para cometer un fraude contra esta compensación;
  • Preparar o presentar varios reclamos para el pago de un beneficio de atención médica cubierto por el seguro de compensación para los trabajadores, por la misma lesión;
  • Presentar un reclamo por un beneficio de atención médica cubierto por la compensación de trabajadores que no se usó realmente; y
  • Solicitar, recomendar o aceptar cualquier negocio de un individuo, con conocimiento de que el mismo tiene la finalidad de realizar un fraude en detrimento de la compensación de los trabajadores.

Explicaremos algunos ejemplos de personas que podrían ser acusadas de fraude a la compensación para los trabajadores en California:

  • Un sujeto indica que tiene un dolor en la cadera debilitante causado por una caída por las escaleras en su oficina y cobra los pagos de compensación de los trabajadores por la pérdida de ingresos. En realidad, su dolor de cadera es menor y está trabajando en otro puesto de trabajo a escondidas, mientras también recibe el beneficio.
  • El empleador falsea las circunstancias en que ocurrió el accidente de su trabajador, para impedir que ese empleado reciba el beneficio de la “worker 's compensation”, ya que ello incrementaría la prima que tiene que pagar el empleador por el seguro.
  • Un médico que se especializa en el tratamiento de pacientes lesionados en el lugar de trabajo, de manera regular presenta facturas al seguro por tratamientos que los pacientes en realidad no necesitaron o no recibieron.

¿Cuáles son los beneficios que se reciben de una compensación laboral?

Recordemos que una compensación para los trabajadores es una forma de póliza de seguro privada que los empleadores deben pagar en California. Si un trabajador se lesiona en su lugar de trabajo, la compañía de seguros le pagará los beneficios por:

  • Atención médica;
  • Compensación económica por los salarios que se pierden en caso de una incapacidad temporal;
  • Compensación económica por los salarios que no podrá percibir el trabajador por una incapacidad permanente después del accidente; y
  • Compensación económica por el fallecimiento del trabajador a causa de un accidente laboral, que se paga al cónyuge, hijos u otros dependientes del trabajador.

Los empleados que resultan lesionados usualmente se limitan a solicitar la compensación para los trabajadores, con lo cual no podrán demandar a su empleador en un Tribunal Civil en California por las lesiones sufridas en el trabajo.

¿Qué se debe hacer para solicitar este beneficio?

Lo primero que debe hacer el trabajador lesionado es redactar una declaración o representación, que puede ser escrita u oral, adjuntando una notificación, la prueba de las lesiones, la factura por los servicios médicos, la prueba del pago de dichos servicios, el expediente médico u hospitalario, los resultados de los exámenes, pruebas y radiografías, un comprobante de los gastos médico-legales, u otra evidencia que demuestre la pérdida, las lesiones, el gasto o el pago efectuado.

No obstante, se puede cometer este tipo de fraude cuando un sujeto es el cajero de una tienda de comestibles y sufre lesiones como consecuencia de que el establecimiento fue víctima de un robo. El empleado tiene derecho a recibir el beneficio de compensación para los trabajadores, con la finalidad de cubrir sus tratamientos médicos, y uno de los médicos que lo tratan lo alienta a que obtenga una ganancia adicional, a la que no tiene derecho, incrementando el monto de la factura que será presentada a la compañía aseguradora. Esa factura por los servicios del médico cuentan como declaraciones, según el artículo 1871.4 del Código de Seguros, y tanto el sujeto como el doctor son responsables por la comisión de este delito.

Ahora bien, la declaración o representación debe contener información o datos sobre asuntos relevantes y pertinentes para que la empresa aseguradora pueda investigar el reclamo e incidirá directamente en la investigación y la evaluación del reclamo.

Si un sujeto se lesiona la rodilla en un accidente de tránsito que no se relaciona con su actividad laboral y posteriormente, la misma rodilla es golpeada por un elevador eléctrico en su lugar de trabajo, lastimándose nuevamente. El sujeto hace su solicitud al seguro de compensación para los trabajadores y recibe el beneficio, sin informar a la empresa se seguros que tenía una lesión previa que no tuvo relación con el accidente laboral.

Los datos sobre la lesión previa podrían haber representado una reducción y hasta una denegación del beneficio. Por lo tanto, podría considerarse que el sujeto es culpable de fraude de la “worker 's compensation” por no informar sobre su lesión previa.

¿Qué se entiende por declaración falsa o fraudulenta a los efectos del artículo 1871.4 del Código de Seguros?

Una declaración fraudulenta o falsa es cualquier declaración que no sea cierta, o cualquier declaración u ocultación de un hecho material de forma intencional. En el ejemplo del sujeto que se había lesionado previamente la rodilla, el ocultamiento del hecho material de la existencia anterior de la lesión hace que su declaración pueda ser calificada como fraudulenta o falsa.

Además, existen muchas otras maneras en las que una declaración puede ser calificada como fraudulenta o falsa, y entre ellas se encuentran:

  • Fingir una lesión;
  • Mentir sobre el alcance de una lesión;
  • Afirmar que una lesión no relacionada con el trabajo está relacionada con el trabajo;
  • No revelar una lesión anterior;
  • Negar haber presentado reclamaciones anteriores;
  • Cobrar beneficios por una misma lesión de más de un empleador; y
  • Trabajar ilegalmente mientras recibe beneficios de compensación para trabajadores.

Pero no son únicamente los trabajadores los que pueden presentar una declaración fraudulenta o falsa, ya que un empleador también lo puede hacer en los siguientes supuestos:

  • Mentir a su empresa de seguros sobre el número de empleados;
  • Tergiversar las obligaciones laborales de un empleado; y
  • Mentirle a un empleado sobre el alcance de los beneficios para disuadirlo de presentar una reclamación.

¿Cuál es la regulación contenida en la disposición 550 del Código Penal?

Este artículo describe varias maneras de cometer el fraude de la “worker’s compensation”, entre los cuales se encuentran:

  • Hacer o hacer que se haga, de forma intencionada, cualquier reclamo fraudulento o falso para el pago de un beneficio de atención médica cubierto por el seguro de compensación para los trabajadores;
  • Presentar intencionadamente un reclamo por un beneficio de atención médica cubierto por el seguro de compensación para los trabajadores que no fue utilizado por el reclamante; o
  • Presentar intencionadamente varios reclamos de pago del mismo beneficio de atención médica de compensación para los trabajadores, con el propósito de defraudar.

El fraude contenido en la regulación del artículo 550 antes mencionado, puede ser ejecutado por empleados, pero también puede ser ejecutado por médicos y otros profesionales relacionados con la medicina, que brindan tratamientos cubiertos por el seguro de compensación para los trabajadores.

¿Cuál es la regulación contenida en la disposición 549 del Código Penal?

Según esta regulación, el empleador o el trabajador podrán ejecutar este fraude de compensación para los trabajadores cuando:

  • Solicita, acepta o deriva cualquier negocio hacia o desde cualquier persona o entidad,
  • Con conocimiento de que se tiene el propósito de que se va a cometer un fraude, o con imprudente desprecio por si esa persona o entidad tiene la intención de cometer un fraude de compensación de los trabajadores.

A menudo, esta forma de fraude se atribuye a médicos, quiroprácticos u otros proveedores de servicios médicos, involucrados en un esquema de soborno comercial o comisiones ilegales, que está diseñado para aprovechar el sistema de compensación para los trabajadores.

¿Qué sanciones son las que se pueden imponer por cometer este tipo de fraudes?

La respuesta a esta pregunta va a depender de cual sea la base legal que tome en cuenta la Fiscalía para fundamentar su acusación:

Si está basada en la disposición 1871.4 del Código de Seguros, hay que advertir que se califica como un “wobbler”, así que la Fiscalía tendrá que decidir si la acusación se va a procesar como felonía o como un delito menor, dependiendo de las características en las que ocurrieron los hechos y de si el acusado posee antecedentes criminales.

Si es procesado como un delito menor, se podrán imponer las siguientes penalidades:

  • Libertad condicional sumaria,
  • Privación de libertad que puede llegar a un máximo de 1 año,
  • Una multa por un monto que puede ascender a los $ 150.000,00 o dos veces la suma que fue defraudada, lo que sea el monto mayor, y/o
  • Restitución a modo de indemnización a las víctimas del fraude.

Ahora bien, si es juzgado como felonía, las penalidades que se impondrán pueden ser:

  • Libertad condicional formal,
  • Privación de libertad cuyo máximo puede llegar a 5 años,
  • Una multa cuyo monto máximo puede ascender a los $ 150.000,00 o el doble de la suma defraudada, lo que resulte ser el monto mayor, y/o
  • Restitución a modo de indemnización a las víctimas del fraude.

En caso de que el basamento legal de la acusación sea la disposición 550 PC, igualmente es un un “wobbler”. Si es procesado como un delito menor, se castigará con las siguientes penalidades:

  • Libertad condicional sumaria,
  • Privación de libertad que puede llegar al máximo de 1 año, y/o
  • Una multa por un monto máximo puede ascender a los $10.000,00.

Ahora bien, existe una excepción a la imposición de estas sanciones, que tiene lugar cuando la suma defraudada es igual o inferior a los $950,00, aunque el acusado haya realizado varios reclamos en un lapso de un año.

En ese caso, el fraude a la “worker’s compensation”, según la disposición 550 antes mencionada, será considerado un delito menor, cuyas penas son:

  • Sanción de privación de libertad que puede llegar a un máximo de 6 meses, y/o
  • Una multa cuya cantidad máxima puede ascender a los $1.000,00.

No obstante, de ser procesado como felonía, las penalizaciones con las que se castiga esta conducta son:

  • Libertad condicional formal,
  • Privación de libertad hasta por un máximo de 5 años,
  • Una multa cuyo monto máximo puede ascender a $50.000,00 o dos veces la suma defraudada, lo que resulte ser el monto mayor.

Finalmente, si la acusación se basa en la disposición 549 PC, también se trata de un “wobbler”, de manera que si es juzgado como un delito menor, las penalidades que se imponen son:

  • Privación de libertad que puede llegar a un máximo de 1 año,
  • Una multa por una suma que puede ascender a los $50.000,00 o el doble de la suma que haya sido defraudada, dependiendo de cuál sea el monto mayor.

En cambio, si es juzgado como felonía, las penalizaciones que podrían imponerse serán:

  • Privación de libertad por un lapso máximo de 3 años,
  • Una multa cuyo monto máximo puede ascender a los $ 50.000,00 o dos veces la suma defraudada, lo que resulte ser el monto mayor, y/o

¿Existen otras consecuencias por ejecutar este tipo de fraudes?

Los médicos, quiroprácticos, enfermeras y farmacéuticos de California pueden ser sometidos a procedimientos disciplinarios para revocarles su licencia profesional, sin olvidar que la tenencia de antecedentes criminales podrá dificultar bastante poder encontrar empleo y si la condena calificó el hecho ilícito como felonía, el procesado perderá su derecho a adquirir y a portar armas.

A esto, debemos agregar que existe la posibilidad de que el condenado también sufra la imposición de sanciones civiles si ejecutó estas acciones:

  • Tergiversar intencionalmente cualquier hecho con el fin de obtener un seguro de “worker’s compensation” a una tasa más baja que la tasa correspondiente;
  • Presentar o hacer que se presente cualquier declaración intencionadamente fraudulenta o falsa en apoyo o en oposición a cualquier reclamo de beneficios de esta compensación;
  • Solicitar, recibir, ofrecer, pagar o aceptar con conocimiento cualquier reembolso, reembolso, comisión u otra compensación ilegal por solicitar o recomendar clientes para servicios cubiertos por éste seguro;
  • Operar o tomar parte con conocimiento, en un servicio que, con fines de lucro, remite a los pacientes para que obtengan servicios médicos o médico-legales cubiertos por la compensación de trabajadores; o
  • Ayudar o conspirar intencionadamente con cualquier otro individuo para hacer cualquiera de las acciones anteriores.

Si se logra demostrar que el procesado ha realizado alguna de las acciones antes enumeradas, podrá ser condenado a:

  • Pagar una multa civil entre los $ 4.000,00 y los $ 10.000,00,
  • Hasta tres (3) veces el monto del tratamiento médico o los gastos médico-legales pagados por una aseguradora como resultado del fraude,
  • Además, si el procesado tiene una condena anterior como felonía por fraude de compensación para los trabajadores según el Código de Seguros 1871.4 o el Código Penal 549, enfrentará una multa civil adicional de $4,000 por cada artículo o servicio con respecto al cual ocurrió el fraude.

¿Existen argumentos defensivos que se pueden emplear frente a este tipo de fraudes?

Por supuesto. Todo acusado tiene derecho a ejercer su defensa, por los medios que las leyes colocan a su alcance, pero no todos los argumentos defensivos resultan útiles frente a las múltiples conductas delictivas existentes. Por ello es necesario contratar a un abogado criminalista experto que pueda elegir la estrategia defensiva que resulte más conveniente al caso.

Sin embargo, podemos indicar que entre los argumentos defensivos más empleadas se encuentran:

  • El procesado no tuvo intención de cometer un fraude.
  • Evidencias insuficientes.
  • Identificación errónea

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Si usted es acusado en Los Angeles de cometer este tipo de fraudes, debe tomárselo muy en serio, y preocuparse por encontrar la asistencia legal que puede brindarle un verdadero profesional experimentado, como los abogados que tenemos en The LA Criminal Defense Law Firm, quienes se pondrán a trabajar inmediatamente en su caso, para tratar de impedir que usted sea condenado a pagar costosas multas, o que tenga que pasar un tiempo en prisión, empleando las estrategias defensivas adecuadas para evitar los nefastos efectos que una condena de esta clase puede producir en su vida.

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